Protezy obejściowe tętnic promieniowo-tętniczych

Desai i in. (Wydanie 25 listopada) przeprowadziło dobrze zaprojektowane badanie porównujące przeszczepy tętnicy promieniowej i żyły odpiszczelowej.1 W przeciwieństwie do naszych wniosków 2 stwierdzili, że tętnice promieniowe mają lepsze wyniki angiograficzne. Jednak po sprawdzeniu nasze dwa raporty są dość podobne.
Pierwotny wynik ich badania, niedrożność przeszczepu, nie uwzględnia ciężko chorych przeszczepów. Gdyby uwzględnić ten wynik, nie byłoby różnicy między tymi dwoma rodzajami przeszczepu. Mechanizm niewydolności przeszczepu prawdopodobnie różni się: przeszczepy promieniowo-tętnicze stają się poważnie chore, podczas gdy przeszczepy żyły zamykają się. Tak więc raport Desai i in. byłby trzecim, który wykazałby, że przeszczepy promieniowo-tętnicze mają wyniki angiograficzne podobne do przeszczepów żył.1-3
Autorzy sugerują, że przeszczepy promieniowo-tętnicze mogą być chronione przed postępującą miażdżycą, która atakuje przeszczepy żylne. Jednak szybkość, z jaką pogarsza się drożność przeszczepu, jest podobna w przypadku dwóch typów przeszczepów w obserwacji odległej.2,3 Długoterminowe wyniki angiograficzne przeszczepów tętnic promieniowych pozostają obszarem aktywnego badania. Czekamy z niecierpliwością na pięcioletnie dane autorów i dane z innych badań.
Umesh N. Khot, MD
Indiana Heart Physicians, Indianapolis, IN 46237
[email protected] net
Daniel T. Friedman, DO
Metrohealth Medical Center, Cleveland, OH 44109
Stephen G. Ellis, MD
Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH 44195
3 Referencje1. Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE. Randomizowane porównanie przeszczepów wieńcowych tętnic promieniowych i żyły odpiszczelowej. N Engl J Med 2004; 351: 2302-2309
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Khot ONZ, Friedman DT, Pettersson G, Smedira NG, Li J, Ellis SG. Wszczepy pomostowania tętnic promieniowych mają zwiększone występowanie ciężkiego zwężenia i zwarcia angiograficznego w porównaniu z lewymi tętnicami sutkowymi i żyłami odpiszczelowymi. Circulation 2004; 109: 2086-2091
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. Poprawa przeżycia przy pomocy tętnicy promieniowej w porównaniu do żył w chirurgii bypassu wieńcowego z lewą wewnętrzną tętnicą piersiową do lewego przedniego zstępującego przeszczepu tętnicy. Circulation 2004; 109: 1489-1496
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Proponuję ostrzeżenie o stosowaniu przeszczepów tętnic promieniowo-biodrowych do obejścia tętnic wieńcowych u pacjentów z chorobą nerek. Coraz więcej pacjentów cierpiących na cukrzycę, miażdżycę tętnic w wielu ośrodkach lub oboje będzie miało progresję do niewydolności nerek i będzie wymagać hemodializy. Pobieranie tętnicy promieniowej wyklucza stosowanie ramienia ipsilateralnego do dostępu naczyniowego w celu hemodializy, ze względu na wysokie ryzyko odległego niedokrwienia; w związku z tym możliwości przetoki tętniczo-żylnej lub obejścia są ograniczone. Pacjenci tacy będą wówczas narażeni na ryzyko związane z długotrwałym stosowaniem cewników ośrodkowo-żylnych. Proponuję uwzględnić problemy dostępu naczyniowego do hemodializy przy planowaniu operacji pomostowania tętnic wieńcowych u pacjentów zagrożonych niewydolnością nerek.
Alberto Montoli, MD
AO Ospedale Niguarda Ca Granda, 20162 Mediolan, Włochy
[email protected] to
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: dr Khot i koledzy twierdzą, że przeszczepy żyły odpiszczelowej są podatne na zamknięcie, podczas gdy przeszczepy tętnic promieniowych stają się ciężko chore . Nie zgadzamy się z tym, że przeszczepy tętnic promieniowych, które są zwężająco zwężone, są poważnie chore. Dobrze udokumentowano, że przewody tętnicze, szczególnie tętnice promieniowe, dostosowują swoją średnicę światła w oparciu o charakterystykę przepływu natywnego naczynia wieńcowego. Takie zwężone przeszczepy mogą nadal być funkcjonalne i mogą pozostać zdolne do reagowania na zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Długoterminowe wyniki takich przeszczepów są źle określone, a wcześniejsze badanie kohortowe obejmujące sekwencyjną obserwację angiograficzną sugerowało, że tętnica promieniowa jest względnie chroniona przed miażdżycą w porównaniu do przeszczepów żyły odpiszczelowej.1
W naszym badaniu zidentyfikowaliśmy silniejszy związek pomiędzy drożnością tętnicy promieniowej a dławicą proksymalną natywnego naczynia niż to zostało wcześniej udokumentowane. Stwierdziliśmy, że tętnice promieniowe, które zostały wszczepione do natywnych naczyń z 90 procentowym zwężeniem lub większym, miały współczynnik okluzji tylko 5,9 procent, podczas gdy tętnice promieniowe szczepione na rodzimych naczyniach z mniejszym niż 90 procent zwężeniem miały współczynnik okluzji 11,8 procent (P = 0,03 ). Stwierdziliśmy również, że większość przeszczepów patentowych z przepływem Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) o wartości lub 2 (tj. Ciężko chorych) wszczepiono do natywnych naczyń wieńcowych z mniej niż 90 procentowym zwężeniem. W związku z tym preferencyjna selekcja naczyń docelowych o bardzo wysokim stopniu zwężenia może znacznie poprawić drożność tętnicy promieniowej, co nie daje efektu w przypadku przeszczepów żyły odpiszczelowej.
W odpowiedzi na uwagi doktora Montoli zgadzamy się, że przeszczepy tętnic promieniowych nie powinny być rutynowo stosowane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Nasz protokół badania wyraźnie wykluczał pacjentów z poziomem kreatyniny w surowicy większym niż 180 .mol na litr, głównie w celu zapobiegania powikłaniom nerkowym w przypadku powtórzenia cewnikowania serca. Oprócz obaw związanych z dostępem naczyniowym do hemodializy, poprzednie badania wykazały, że współistniejąca choroba naczyń obwodowych, która jest częstsza u pacjentów z niewydolnością nerek niż u osób bez niewydolności nerek, jest czynnikiem ryzyka okluzji przeszczepu tętnic promieniowych.2. unikamy przeszczepów tętnic promieniowych u tych pacjentów.
Nimesh D. Desai, MD
Stephen E. Fremes, MD
Sunnybrook i Women s College Health Sciences Centre, Toronto, ON M4N 3M5, Kanada
Stephen. [email protected] ca
2 Referencje1. Possati G, Gaudino M, Prati F, i in. Długoterminowe wyniki tętnicy promieniowej stosowane do rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Circulation 2003; 108: 1350-1354
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ruengsakulrach P, Sinclair R, Komeda M, Raman J, Gordon I, Buxton B. Porównawcza histopatologia tętnicy promieniowej versus wewnętrzna tętnica piersiowa i czynniki ryzyka rozwoju rozrostu warstwy wewnętrznej i miażdżycy tętnic. Circulation 1999; 100: Suppl II: II-139
Google Scholar
(3)
[przypisy: przerost błony śluzowej nosa, zanikowy nieżyt nosa, tętno nitkowate ]
[więcej w: trombomodulina, obrzęki pochodzenia sercowego, oligobiopsja ]