Wszczepialna terapia kardiowertera-defibrylatora po zawale mięśnia sercowego

Hohnloser i in. (Wydanie 9 grudnia), 1, który przeprowadził defibrylację w badaniu ostrego zawału mięśnia sercowego (DINAMIT), zakłada, że wszczepialna terapia kardiowertera-defibrylatora (ICD) we wczesnym okresie zawału mięśnia sercowego zmniejsza częstość zgonów z powodu arytmii, ale pacjenci umierają na inne choroba serca. Uważamy, że należy rozważyć rozwiązania alternatywne.
Po pierwsze, nie należy zakładać, że mechanizm śmierci został zmieniony przez ICD; raczej obecność ICD wpłynie na klasyfikację (lekarz lub członek komitetu będzie mniej prawdopodobne, że śmierć jest spowodowana arytmią, jeśli pacjent ma urządzenie). Bardziej prawdopodobne jest, że wszczepienie ICD doprowadziło do pogorszenia czynności serca.
Po drugie, wszczepienie i testowanie defibrylatora może negatywnie przerwać adaptacyjną przebudowę w dynamicznym mięśniu sercowym po zawale. Wstrząsy dostarczone podczas testowania urządzenia powodują martwicę miocytów.2 Ponadto wpływ wszczepienia urządzenia na zmienne hemodynamiczne, w tym ciśnienie krwi i częstość akcji serca, predysponuje mięsień sercowy do dalszego niedokrwienia i zawału. Neurohormonalna aktywacja i stany zapalne mogą również prowadzić do nieprzystosowawczej przebudowy, przyspieszając spiralę przewlekłej niewydolności serca.3 Wszystkie te czynniki mogą być szczególnie szkodliwe bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego.
Keyur B. Shah, MD
Stephen S. Gottlieb, MD
University of Maryland Medical Center, Baltimore, MD 21201
3 Referencje1. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Profilaktyczne zastosowanie wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora po ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2004; 351: 2481-2488
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Joglar JA, Kessler DJ, Welch PJ, i in. Wpływ wielokrotnej defibrylacji elektrycznej na poziomy troponiny I w sercu. Am J Cardiol 1999; 83: 270-2, A6
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bode F, Wiegand U, Raasch W., Richardt G., Potratz J. Różnicowe efekty defibrylacji na ogólnoustrojową i sercową aktywność współczulną. Heart 1998; 79: 560-567
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Tachyarytmie komorowe leczone przez ICD w DINAMIT były zwiastunem nieuchronnej śmierci z powodu awarii pompy1, a ICD jedynie przekształciło nagłą śmierć w inną formę śmierci u znacznej liczby pacjentów.2 Autorzy powinni uzasadnić ten komunikat, dostarczając więcej informacji o rodzaj leczenia ICD (wstrząs vs stymulacja) i jego powodzenie, dodatkowe leczenie ICD i inne leczenie w późniejszym czasie, przerwa pomiędzy implantacją ICD a śmiercią i przyczyną zgonu. Jaki był wynik badania dla 10 procent pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej i 6 procent potrzebujących pompy balonowej w ostrej fazie. 3 Ogólnie, wyniki badania DINAMIT sugerują, że średnia frakcja wyrzutowa lewej komory wynosi 28 procent w ostrej fazie Zawał serca oznacza serce, które jest zbyt zniszczone, aby skorzystać z implantacji ICD.
Gerhard Steinbeck, MD
Ludwig Maximilians University, 81377 Monachium, Niemcy
gerhard. [email protected] uni-muenchen.de
Dietrich Andresen, MD
Krankenhaus Am Urban Vivantes, 10967 Berlin, Niemcy
Jochen Senges, MD
Herzzentrum, 67063 Ludwigshafen, Niemcy
3 Referencje1 Dorian P, Connolly S, Hohnloser SH. Dlaczego ICD nie zmniejszają śmiertelności z wszystkich przyczyn po MI. Wglądy z badania DINAMIT. Circulation 2004; 110: Suppl III: III-502 abstract.
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
2. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, i in. Profilaktyczne zastosowanie wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora po ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2004; 351: 2481-2488
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Connolly SJ, Hohnloser SH. DINAMIT: Badanie ostrego zawału mięśnia sercowego podczas defibrylacji. ACC 2004. Late Breaking Trials I. (Dostęp do 17 lutego 2005 r., Http://www.acc04online.acc.org/.)
Google Scholar
Hohnloser i koledzy podają, że profilaktyczna terapia ICD u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego i upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory nie miała wpływu na ogólną śmiertelność. Pomimo istotnego zmniejszenia umieralności z powodu arytmii w grupie ICD, w porównaniu z grupą kontrolną, śmiertelność z przyczyn niearytmicznych w grupie ICD była istotnie wyższa. Autorzy nie podają danych dotyczących terapii blokadą aldosteronu w badanej populacji. Ważne jest, aby wiedzieć, czy częstość stosowania terapii blokadami aldosteronu różniła się pomiędzy obiema grupami. Wykazano, że Eplerenon zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego i frakcją wyrzutową lewej komory o wartości 0,4 lub mniejszej. Wczesna blokada aldosteronu u pacjentów z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (0,4 lub mniej) i objawową niewydolnością serca po Zawał mięśnia sercowego jest zalecany.2 W obu grupach około 50 procent pacjentów miało niewydolność serca, a średnia (. SD) frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła 0,28 . 0,05. Tak więc wysoki odsetek pacjentów spełniał kryteria otrzymywania terapii blokującej aldosteron. Autorzy powinni dostarczyć dane dotyczące terapii blokadą aldosteronu w obu grupach i wykluczyć jej potencjalny wpływ na wyniki badania.
Fausta Micheletta, MD
Silvia Natoli, MD
Luigi Iuliano, MD
University La Sapienza, 00100 Rzym, Włochy
fausta. [email protected] it
2 Referencje1. Pitt B, Remme W, Zannad F, i in. Eplerenon, selektywny bloker aldosteronu u pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2003; 348: 1309-1321 [Erratum, N Engl J Med 2003; 348: 2271.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, i in. Wytyczne ACC / AHA dotyczące leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST – streszczenie wykonawcze: raport zespołu zadaniowego American College of Cardiology / American Heart Association na temat wytycznych postępowania. Circulation 2004; 110: 588-636
Crossref MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Drs. Shah i Gottlieb podnoszą możliwość, że w DINAMIT na klasyfikację śmierci mogła wpłynąć obecność lub nieobecność ICD. Jednak, jak stwierdzono w naszym artykule, orzekanie o śmierci zostało przeprowadzone w sposób zaślepiony bez polegania na informacjach z urządzeń. Ich drugi argument, że badanie ICD i implantacja może dodatkowo uszkodzić miokardium, prowadząc do nadmiernej śmiertelności, nie jest uzasadniony naszymi danymi W rzeczywistości nie było przypadków zachorowań ani śmierci związanych z implantacją. Ponadto pacjenci losowo przypisani do leczenia ICD mieli zmiany w frakcji wyrzutowej lewej komory, które były podobne do tych w grupie kontrolnej sześć tygodni po wstępnej ocenie. Dlatego nie uważamy, aby sama implantacja ICD mi
[przypisy: szmer skurczowy, zanikowy nieżyt nosa, obrzęki pochodzenia sercowego ]
[przypisy: uchyłek dwunastnicy, olx słubice, szmer skurczowy ]